7月5日，河南省人民政府新聞辦公室召開“河南省建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制”專題新聞發布會，介紹和解讀我省建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的有關情況。

鄭州市對退休職工群體有哪些傾斜舉措?

醫保門診報銷比例可達65%，封頂線比在職職工高500元。

一方面，在確定普通門診統籌保障水平時，報銷比例以55%起步，在此基礎上對退休職工再給予傾斜支付，提高10個百分點，在確定封頂線時明確退休人員較在職職工高出500元。

另一方面，老年人的慢性病、特殊疾病的發生率、發病率比較高。在普通門診統籌制度建立之前，鄭州市醫療保障局已經專門針對這些需求，建立了門診慢性病、特殊疾病的保障機制，把一些治療周期長、費用比較高、對健康損害比較大的疾病在門診發生的費用，用統籌基金支付。

異地就醫人員能否享受門診統籌待遇?

異地就醫符合條件也可享受普通門診統籌待遇。

對此，鄭州市的具體內容有：按規定辦理異地就醫備案的異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員可以享受普通門診統籌待遇。普通門診統籌起付標準按次設定，每次40元，統籌基金最高支付限額在職1800元，退休2300元。

具體待遇標準如下：起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內普通門診醫療費用，由統籌基金按比例支付，在三級定點醫療機構門診就醫在職職工報銷55%，退休人員報銷65%;在二級和一級定點醫療機構門診就醫在職職工報銷60%，退休人員報銷70%;在鄉鎮衛生院及社區衛生服務中心門診就醫在職職工報銷65%，退休人員報銷75%。鄭州市已開通門診費用異地就醫直接結算定點醫藥機構186家，定點醫療機構152家，定點零售藥店34家，可基本滿足參保人員異地就醫需求。

門診共濟后，個人醫保賬戶里的錢會變少?

前期的個人積累仍然歸個人所有，改革后在職職工和大部分退休職工的個人賬戶計入都會減少。

有市民發現，改革后，自己個人賬戶里的錢變少了。對此，鄭州市醫療保障局黨組書記杜建強表示，“這次改革調整了職工醫保個人賬戶、擴大門診共濟、轉換制度模式，個人賬戶減少是改革的必然結果。”

據介紹，個人賬戶改革后，前期的個人積累仍然歸個人所有。而個人賬戶的錢變少，是因為在這次改革中調整了個人賬戶的計入方式，即單位繳費部分不再劃入個人賬戶，由此也就導致在職職工和大部分退休職工的個人賬戶計入都會減少。

“但個人賬戶減少了并不意味著你的保障會損失，而是放到了共濟保障的大池子里，形成了新的保障機制，把門診費用納入醫保統籌基金支付。也就是說，個人賬戶新計入的減少并不意味著整體保障功能的降低。”杜建強進一步解釋。

據了解，7月1日以來，全省職工醫保已按新政策享受門診統籌待遇11.63萬人次，統籌基金支出1107.3萬元，職工門診統籌的共濟效應已初步呈現。

鄭州參保職工享受門診統籌的待遇標準?

起付線40元/次，在職職工最高可報65%。

河南省醫療保障局黨組書記、局長鄭子健稱，此次實施改革，主要是建立普通門診統籌，將參保人員門診發生的醫保目錄內醫療費用納入統籌基金報銷范圍。改革后，河南省職工門診統籌醫保目錄內醫療費用報銷比例可達到50%以上，在職職工的年度報銷限額在1500元左右，退休人員在2000元左右。

鄭州市門診統籌實行定點就醫管理。參加職工醫保并在待遇享受期內的人員，按規定享受職工醫保普通門診統籌保障待遇。在一個自然年度內，參保人員在定點醫療機構門診就醫，統籌基金支付設立起付標準和最高支付限額。具體如下：

一、普通門診統籌起付標準按次設定，每次40元，一天內在同一門診統籌定點醫療機構多次就診的負擔一次起付標準，鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心不設起付標準。

二、在職職工和退休人員統籌基金年度最高支付限額分別為1800元、2300元。2022年7月1日實施當年，在職職工和退休人員最高支付限額減半。普通門診統籌支付限額不計入職工醫保統籌基金年度最高支付限額。

三、起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內普通門診醫療費用，由統籌基金按比例支付。在職職工在省級三級甲等定點醫療機構門診就醫支付比例為55%;在省、市、縣級其他等級的定點醫療機構門診就醫支付比例為60%;在鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心門診就醫支付比例為65%。退休人員的支付比例高于在職職工10個百分點。

個人醫保賬戶怎么讓家人用?

體現在三個方面。

河南此次職工醫保改革措施中，有一個重要的機制創新，就是實現“一個大共濟，一個小共濟”，“大共濟”就是建立門診共濟保障機制，在全體參保人群范圍內實行共濟保障;“小共濟”就是個人賬戶在家庭成員之間共濟個人賬戶。家庭成員之間共濟主要體現在三個方面：

第一，原來只能個人用，現在由個人、配偶、子女、父母在定點醫療機構就醫時發生的個人支付醫藥費用，可以由個人賬戶來支付。

第二，在定點藥店，原來只能個人購買目錄內藥品，現在配偶、子女、父母等家庭成員購買藥品、醫療器械、醫用耗材，都可以用職工醫保個人賬戶支付。

第三，個人賬戶可以用于本人的配偶、子女、父母參加城鄉居民基本醫療保險等社會保險的個人繳費，也可以用于職工參加大額補充保險的個人繳費等。(頂端新聞·河南商報記者熊卓甜王苗苗)

關鍵詞： 職工醫保門診共濟保障機制 異地就醫 門診費用可報銷 退休職工群體